Module 04 · Deficits of Attention注意力缺陷
Science注意力障碍的科学史
1.引言：注意力缺陷与多动症 (ADD/ADHD)
欢迎来到我们关于注意力模块的学习。在这门课程中，我们将探讨现代科学所称的注意力缺陷障碍（ADD）和注意力缺陷多动障碍（ADHD）的历史。与我们在本课程中涉及的其他精神疾病相比，注意力缺陷障碍有几个不同之处：
- 注意力的异常，作为思维的功能，一直以来都被记录下来，但这些问题在过去的几个世纪里得到了不同的分类，从意志力缺陷到执行功能障碍。
- 直到最近，这些认知缺陷仅限于儿童，且大多集中在男孩身上。
然而，注意力缺陷障碍在某些方面与抑郁症和自恋症有相似之处：这三种疾病曾在某个时期都将母亲作为该障碍的潜在原因之一。
今天，我们将探索注意力缺陷障碍的科学历史，回顾其分类的变化及其背后的解释。我们将从儿童开始，探讨他们作为研究对象的变化。
2.18世纪和19世纪的儿童表现：从乖巧到调皮
在18世纪和19世纪的艺术中，儿童通常被描绘为乖巧、优雅的形象，展现出与成年人相似的行为。然而，到了19世纪，观察者开始评论儿童的行为逐渐变得难以管教，一些调皮捣蛋的孩子成为故事的主角。
- 例如，19世纪中期德国一位医学家讲述的故事中，Fidgety Phil（焦虑的菲尔）是一个典型的无法安静下来的孩子，故事中的他常常表现出不服从，且不受纪律约束。
- 另一个故事则讲述了Johnny Look In The Air（约翰尼抬头看天）的经历，他的注意力不集中常导致一系列意外。
这些故事不仅仅是娱乐性质的读物，更蕴含了道德教育的意义——不端行为被视为道德上的缺失。
3.科学化的儿童行为研究：20世纪的突破
3.1弗雷德里克·斯蒂尔的早期科学观察
1902年，英国儿科医生弗雷德里克·斯蒂尔首次提出了关于行为挑战儿童的科学报告。他认为，这些儿童虽然具备正常的智力，但却存在所谓的“抑制意志缺陷”，这表现为他们无法保持冷静，常常表现出撒谎、暴力、恶意、恶作剧等行为，并提出这些问题可能源于有机性疾病。
斯蒂尔指出：
“许多道德缺陷的孩子，尽管智力没有普遍受损，但他们表现出一种异常的、无法持续专注的特征。”
在斯蒂尔看来，这些孩子的行为是因为意志力的缺乏，道德自律的失败。这些“坏孩子”在20世纪初期成为了一个特殊的社会问题，有时甚至会被送去进行外科手术治疗。例如，有一个“坏孩子”通过切除扁桃体被认为得到了“改正”。虽然这种极端治疗不常见，但对孩子行为的担忧却越来越普遍。
3.2沃森的行为主义：环境与行为的关系
20世纪初期，随着心理学思想的转变，行为主义开始影响对儿童行为问题的理解。行为主义强调，儿童的行为（无论是好是坏）是可以通过环境和训练来塑造的，并且儿童的行为并非完全是自愿的。约翰·B·沃森（John B. Watson）是行为主义的主要倡导者之一，他的著作强调了适当的儿童教育对行为发展的重要性。
沃森认为，行为的产生与适当的培养密切相关。如果孩子能够在正确的环境下接受行为条件反射训练，那么他们就能避免情绪低落、暴力和不安的行为，从而成为快乐的孩子。
“通过适当的行为培养和习惯训练，孩子们会远离恐惧和暴力情绪，成为快乐的孩子。”
相反，如果孩子生长在一个没有条件化的环境中，父母教育方式不一致，或母亲过度溺爱孩子，这样的孩子可能会发展出坏习惯、情绪爆发和其他不良行为。
3.3母亲的角色与责任
行为主义的出现为父母，特别是母亲提供了大量的科学建议，旨在帮助他们培养孩子的良好行为。沃森的观点认为，通过条件反射训练和习惯培养，家长可以有效避免孩子出现注意力缺失等行为问题。行为主义不仅改变了家长的教育方式，而且还为问题儿童提供了“矫正”的方法。虽然这些观点和方法在当时并没有得到普遍认同，但它们为后来的注意力缺失症研究提供了早期的思想基础。
Ilina Singh 的内容分析研究了200多篇关于儿童抚养的文章，发现这些文章将母亲视为儿童发展与行为的核心角色。她指出，
“几乎所有关于早期儿童的文章都聚焦于男孩，几乎所有的文章都讨论男孩的行为发展，特别是攻击性行为，如打架、顶嘴、坚韧和体育活动。”
在这些文章中，包括精神分析理论和行为主义，母亲的心理和互动被认为对儿童健康成长至关重要，并且能预防所谓的情感障碍。简而言之，母亲被视为“问题儿童”的根源之一。
药物治疗与母亲责任 💊
即便随着药物治疗的引入，母亲的责任并未消失。最近的一项采访研究显示，尽管药物的使用成为主流，但“大脑归咎论”的叙事仍然存在，并且这一叙事与母亲责任的归咎相互交织。研究作者指出：
“大脑归咎的叙事为母亲归咎的叙事提供了支持，并且重新构建了母亲责任的机会。”
4.从生物学到药物治疗：ADHD的演变
4.1神经学视角的出现：最小脑损伤（MBD）
到了1950年代，精神科医生开始认为，儿童的注意力问题和过度活跃可能是一种脑部疾病。1957年，最小脑损伤（MBD）这一术语被提出，意指儿童在没有明显脑损伤的情况下，可能存在脑功能异常。莫里斯·劳弗医生进一步提出了儿童过度运动障碍（hyperkinetic disorder）的概念，并推荐使用安非他命进行治疗。
这种观点迅速获得主流，认为这些问题源于神经学问题，即大脑功能的障碍。
4.2脑功能研究与分类的变化
到1970年代，研究表明，许多儿童并没有脑损伤，而是大脑的功能异常。这一发现促使医学界将最小脑损伤重新命名为最小脑功能障碍（MBD）。但随着争议的不断加剧，许多学者开始怀疑，这些问题是否真的是由于脑部功能障碍引起的。
在随后的几十年里，研究者开始探讨是否注意力缺陷和多动症是两种独立的病理。
4.3DSM的演变：注意力缺陷多动障碍（ADHD）
DSM-2（1968年出版）将多动症命名为儿童过度运动反应。不久之后，研究者开始更加关注注意力问题和冲动控制的障碍。1974年，心理学家指出，这些问题的表现为“无法停止、看和听”。
在DSM-3（1980年发布）中，注意力缺陷症（ADD）首次被提出，表明并非所有病例都会伴随多动症，而多动症仅是其中的一个子类型。七年后，修订版的DSM-3将这些症状重新结合为一个单一障碍——注意力缺陷多动障碍（ADHD）。
到了1994年，DSM-4将ADHD进一步细分为三种亚型：
- 主要表现为注意力缺陷型（Predominantly Inattentive Type）
- 主要表现为多动-冲动型（Predominantly Hyperactive-Impulsive Type）
- 表现为注意力缺陷和多动两种症状型（Combined Type）
总结：环境、遗传与大脑研究的交织
20世纪初，科学主要关注问题儿童的行为问题，强调环境和决定论，逐渐取代了19世纪关于自由意志和道德品质的看法。进入20世纪下半叶，神经学研究开始寻找大脑结构或功能的异常，试图揭示导致多动症和注意力问题的根本原因。
一些研究报告发现，大脑前额网络存在结构差异，促使执行功能障碍（executive function disorder）的理论诞生。尽管如此，许多研究者依然希望能够找到与ADHD相关的神经机制。
这一系列的科学探索，推动了ADHD的不断分类与发展，也使得母亲和家庭环境在这一历史过程中扮演了极其重要的角色。