Personality Disorders人格障碍

作者：Cristina Crego 和 Thomas Widiger

University of Kentucky

本模块的目的是：界定人格障碍的含义；指出一般人格的五个领域（即神经质、外向性、开放性、宜人性和尽责性）；指出《精神障碍诊断与统计手册》第 5 版（DSM-5）中建议保留的六种人格障碍（即边缘型、反社会型、分裂型、回避型、强迫型和自恋型）；概述反社会型和边缘型人格障碍的病因；并指出边缘型人格障碍的治疗方法（即辩证行为疗法和心智化疗法）。

学习目标

• 界定人格障碍的含义。
• 指出一般人格的五个领域。
• 指出 DSM-5 中建议保留的六种人格障碍。
• 概述反社会型和边缘型人格障碍的病因。
• 指出边缘型人格障碍的治疗方法。

引言

每个人都有自己独特的人格（personality），也就是其思考、感受、行为以及与他人相处的特征性方式（John, Robins, & Pervin, 2008）。有些人通常内向、安静、孤僻；而另一些人则更外向、活跃、开朗。有些人始终尽责、恪尽职守、高效；而另一些人可能向来不可靠、疏忽大意。有些人一贯焦虑、局促不安、忧心忡忡；而另一些人则通常放松、自信、无忧无虑。人格特质指的就是这些思考、感受以及与他人相处的特征性的、惯常的方式。这些特质在童年时期就有迹象或征兆，但在人成年后变得尤为明显。人格特质是每个人自我感中不可分割的一部分，因为它们涉及人们看重什么、如何思考和感受事物、喜欢做什么，以及，基本上，他们一生中大多数日子里是什么样的人。

不同的人格特质实际上有数百种。所有这些特质都可以归入被称为五因素模型（Five-Factor Model）的宽泛维度中（John, Naumann, & Soto, 2008）。这五个宽泛的领域是包罗万象的；似乎没有任何人格特质落在五因素模型之外。这甚至适用于你可能用来描述自己的特质。表 I 列出了这一人格模型五个领域两极的示例特质。你在这个表中看到的许多特质可能都能描述你。如果你能想到其他一些描述自己的特质，应该也能把它们放到这个表中的某个位置。

表 I：五因素模型各人格维度两极的示例特质。

DSM-5 人格障碍

当人格特质导致显著的痛苦、社会功能损害和／或职业功能损害时，就被视为人格障碍（American Psychiatric Association, 2013）。关于什么构成人格障碍，权威手册是美国精神医学学会（APA）的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），其现行版本是 DSM-5（APA, 2013）。DSM 为精神障碍的分类和诊断提供了一套通用语言和标准。临床医生、研究者、健康保险公司和政策制定者都在使用这本手册。DSM-5 包括 10 种人格障碍（personality disorders）：反社会型、回避型、边缘型、依赖型、表演型、自恋型、强迫型、偏执型、分裂样和分裂型。这 10 种人格障碍都将被纳入下一版诊断手册 DSM-5。

不过，这份 10 种障碍的清单并没有完全涵盖人格可能适应不良的所有不同方式。DSM-5 还包括“其他特定人格障碍”（other specified personality disorder, OSPD）和“未特定人格障碍”（unspecified personality disorder, UPD）这两个“废纸篓”式诊断。当临床医生认为患者患有人格障碍，但构成该障碍的特质没有被现有 10 种诊断中的任何一种很好地涵盖时，就会使用这一诊断。OSPD 和 UPD，或者说它们在以前版本中的名称——PDNOS（未另行说明的人格障碍）——往往是临床实践中最常用的诊断之一，这表明现有的 10 种障碍清单不够全面（Widiger & Trull, 2007）。

描述

DSM-5（以及 DSM-IV-TR）的 10 种人格障碍，每一种都是一组适应不良人格特质的集合，而不只是某一种特定的人格特质（Lynam & Widiger, 2001）。从这个意义上说，人格障碍是“综合征”。例如，回避型（avoidant）人格障碍是一种普遍存在的社交抑制、能力不足感以及对负面评价过度敏感的模式（APA, 2013），它是内向性特质（例如社交退缩、被动和谨慎）与神经质特质（例如局促不安、忧虑、焦虑和爱担心）的结合。依赖型（dependent）人格障碍包括顺从、依附行为和对分离的恐惧（APA, 2013），在很大程度上是神经质特质（焦虑、不确定、悲观和无助）与适应不良的宜人性特质（例如轻信、天真、温顺、屈从和自我贬低）的结合。反社会型（antisocial）人格障碍在很大程度上是对抗性特质（例如不诚实、善于操纵、剥削他人、冷酷无情和残忍）与低尽责性特质（例如不负责任、不道德、懈怠、享乐主义和轻率）的结合。

强迫型人格障碍患者可能很难放松，总是感到有压力，并认为没有足够的时间完成重要任务。Image: CC0 Public Domain, [https://goo.gl/m25gce]

有些 DSM-5 人格障碍在很大程度上局限于某一个基本人格领域内的特质。例如，强迫型（obsessive-compulsive）人格障碍在很大程度上是一种适应不良的尽责性障碍，包括工作狂、完美主义、一丝不苟、反复思虑和执拗等特质；分裂样（schizoid）人格障碍在很大程度上局限于内向性特质（例如退缩、冷漠、孤立、平淡和快感缺失）；边缘型（borderline）人格障碍在很大程度上是一种神经质障碍，包括情绪不稳定、脆弱、不堪重负、暴怒、抑郁和自我毁灭等特质；而表演型（histrionic）人格障碍在很大程度上是一种适应不良的外向性障碍，包括寻求关注、诱惑性、戏剧化的情绪表现以及强烈的依恋需要等特质。

不过需要注意的是，对每种 DSM-5 人格障碍的完整描述，通常至少还会包括来自其他领域的一些特质。例如，反社会型人格障碍（或心理病态）也包括一些低神经质特质（例如无所畏惧和油滑的魅力）和外向性特质（例如寻求刺激和自信果断）；边缘型包括一些对抗性特质（例如善于操纵和对立）和低尽责性特质（例如轻率）；表演型则包括一些对抗性特质（例如虚荣）和低尽责性特质（例如印象式的、浮于表面）。自恋型（narcissistic）人格障碍包括神经质特质（例如反应性愤怒、反应性羞耻和对赞赏的需要）、外向性特质（例如爱表现和专断）、对抗性特质（例如傲慢、特权感和缺乏共情）以及尽责性特质（例如追求赞誉）。分裂型（schizotypal）人格障碍包括神经质特质（例如社交焦虑和社交不适）、内向性特质（例如社交退缩）、非常规性特质（例如古怪、离奇、奇特和异常的想法）以及对抗性特质（例如多疑）。

APA 目前把人格障碍概念化为性质上截然不同的状况，它们彼此不同，也与正常的人格功能不同。然而，DSM-5 的一个附录中收录了另一种观点，即人格障碍只是正常人格特质的极端和／或适应不良变体，正如本文所主张的那样。尽管如此，许多一流的人格障碍研究者并不持这种观点（例如 Gunderson, 2010；Hopwood, 2011；Shedler et al., 2010）。他们认为，人格障碍患者身上有某种性质上独特的东西，通常被理解为自我感和人际关联方面的一种病理形式，被认为有别于人格特质（APA, 2012；Skodol, 2012）。例如，有人提出，反社会型人格障碍包括身份认同（例如以自我为中心）、自我导向、共情和亲密能力方面的损害，据说这些损害不同于傲慢、冲动和冷酷无情等特质（APA, 2012）。

效度

在未来修订的 DSM 中，DSM-5 和 DSM-IV-TR 所包含的一些人格障碍很可能将不再被收录。事实上，DSM-5 最初曾建议删除其中四种。计划删除的人格障碍是表演型、分裂样、偏执型（paranoid）和依赖型（APA, 2012）。建议删除的理由在很大程度上是，据说它们获得的实证支持少于当时准备保留的那些诊断（Skodol, 2012）。对于边缘型、反社会型和分裂型人格障碍的实证支持，该领域意见一致（Mullins-Sweat, Bernstein, & Widiger, 2012；Skodol, 2012）。然而，对于依赖型人格障碍的实证支持，则存在意见分歧（Bornstein, 2012；Livesley, 2011；Miller, Widiger, & Campbell, 2010；Mullins-Sweat et al., 2012）。

对于大多数 DSM-5 人格障碍的具体病因，人们知之甚少。由于每种人格障碍都代表一组人格特质，该综合征的病因将涉及一系列不同的神经生物学易感性和倾向，与各种环境、心理社会事件之间的复杂交互作用。例如，反社会型人格障碍通常被认为是低焦虑、攻击性、冲动性和／或冷酷无情的遗传倾向，与严酷的城市环境、不一致的养育方式、父母不良的榜样作用和／或同伴支持相互作用的结果（Hare, Neumann, & Widiger, 2012）。边缘型人格障碍通常被认为是负性情感的遗传倾向，与恶意的、虐待性的和／或否定性的家庭环境相互作用的结果（Hooley, Cole, & Gironde, 2012）。

如果把 DSM-5 人格障碍视为一般人格结构（例如五因素模型中所描述的结构）的适应不良变体，那么就有大量研究支持所有人格障碍的效度，甚至包括表演型、分裂样和偏执型。在五因素模型的确切结构（例如 Yamagata et al., 2006）、童年期前因（Caspi, Roberts, & Shiner, 2005）、普遍性（Allik, 2005）、毕生的时间稳定性（Roberts & DelVecchio, 2000）、与脑结构的联系（DeYoung, Hirsh, Shane, Papademetris, Rajeevan, & Gray, 2010）方面，都有令人信服的多变量行为遗传学支持，神经质甚至还有分子遗传学方面的支持（Widiger, 2009）。

治疗

人格障碍相对独特，因为它们往往是“自我协调的”（ego-syntonic）；也就是说，大多数人对自己、对自己特有的行为、感受以及与他人相处的方式基本上感到自在。因此，人们很少因为自己的反社会型、自恋型、表演型、偏执型和／或分裂样人格障碍而寻求治疗。人们通常对自己人格的适应不良缺乏洞察。

许多人格障碍患者不会寻求治疗。边缘型人格障碍和回避型人格障碍患者是例外。高度的神经质和情绪痛苦可能促使他们寻求帮助。Image: CC0 Public Domain, [https://goo.gl/m25gce]

不过，一个明显的例外是边缘型人格障碍（或许还有回避型人格障碍）。神经质是一般人格结构中涉及内在情绪痛苦和苦难的领域，包括痛苦、焦虑、抑郁、局促不安、无助和脆弱等感受。神经质极高的人（即边缘型人格障碍患者）把生活体验为痛苦和苦难，他们会寻求治疗来缓解这种严重的情绪痛苦。回避型人格患者也可能因为自己的高神经质（焦虑和局促不安）和内向性（社交孤立）而寻求治疗。相比之下，自恋的人很少为减少自己的傲慢而寻求治疗；偏执的人很少为减少自己的多疑而寻求治疗；反社会的人很少（或者至少很少主动）为减少自己犯罪、攻击和不负责任的倾向而寻求治疗。

尽管如此，在许多因焦虑、心境或物质使用等其他精神障碍而寻求治疗的人身上，都能看到适应不良的人格特质。许多物质使用障碍患者会有反社会型人格特质；许多情绪障碍患者会有边缘型人格特质。据估计，临床环境中人格障碍的患病率远高于 50%（Torgersen, 2012）。在某些临床环境中，多达 60% 的住院患者被诊断为边缘型人格障碍（APA, 2000）。在监狱环境中，多达 50% 的服刑人员可能被诊断为反社会型人格障碍（Hare et al., 2012）。据估计，普通人群中有 10% 到 15% 的人至少符合 DSM-IV-TR 10 种人格障碍中一种的诊断标准（Torgersen, 2012），而且可能还有相当多的人具有 10 种 DSM-5 诊断未涵盖的适应不良人格特质。

人格障碍的存在常常会影响其他精神障碍的治疗，通常会抑制或削弱对治疗的反应。反社会型患者往往不负责任、疏忽大意；边缘型患者可能会对治疗师形成强烈的操纵性依恋；偏执型患者会过度多疑、爱指责；自恋型患者可能会不屑一顾、贬低他人；依赖型患者则可能过度依恋治疗师，离开治疗师就感到无助。

不过，说人格障碍本身无法治疗，是一种误解。人格障碍是最难治疗的障碍之一，因为它们涉及根深蒂固的行为，而这些行为可能是来访者自我形象中不可分割的一部分（Millon, 2011）。尽管如此，关于人格障碍的治疗已有大量论述（例如 Beck, Freeman, Davis, & Associates, 1990；Gunderson & Gabbard, 2000），而且有实证支持表明，心理社会治疗和药物治疗能带来具有临床意义和社会意义的改变（Perry & Bond, 2000）。通过治疗形成理想的或完全健康的人格结构不太可能，但鉴于某些人格障碍（如反社会型和边缘型）带来的巨大社会、公共卫生和个人代价，即使只是人格功能的适度调整，也可能代表相当显著而有意义的改变。

尽管如此，只有一种人格障碍——边缘型——开发出了手册化和／或经过实证验证的治疗方案（APA, 2001）。

专题：

边缘型人格障碍的治疗

辩证行为疗法（Lynch & Cuyper, 2012）和心智化疗法（Bateman & Fonagy, 2012）：辩证行为疗法是一种认知行为疗法，借鉴了禅宗、辩证哲学和行为科学的原理。这种治疗有四个组成部分：个体治疗、团体技能训练、电话指导和治疗师咨询小组，通常持续整整一年。因此，它是一种相对昂贵的治疗形式，但研究表明，无论从经济上还是从社会上看，它的收益都远远超过成本。

目前还不清楚为什么没有为其他人格障碍开发出具体而明确的治疗手册。这可能反映了一种令人遗憾的假设，即人格障碍对治疗没有反应。这也可能反映了其治疗的复杂性。如前所述，每种 DSM-5 障碍都是一组异质性的适应不良人格特质的集合。事实上，两个人可能都符合反社会型、边缘型、分裂样、分裂型、自恋型和回避型人格障碍的诊断标准，却只有一条诊断标准相同。例如，诊断边缘型人格障碍只需要九项特征中的五项；因此，两个人可能都符合这种障碍的标准，却只有一项特征相同。此外，符合一种人格障碍诊断标准的患者，常常也符合另一种人格障碍的诊断标准。这种程度的诊断重叠和成员异质性，极大地阻碍了为某一种人格障碍确定具体病因、病理或治疗方法的任何努力，因为在具有同一诊断的任何特定患者群体中，差异都太大了（Smith & Zapolski, 2009）。

当然，这种诊断上的重叠和复杂性并没有阻止研究者和临床医生开发出辩证行为疗法和心智化疗法。治疗开发进展缓慢的另一个原因是，如前所述，人们很少因为自己的人格障碍而寻求治疗。例如，很难找到足够多的自恋型或强迫型人格障碍患者来参与一项治疗结果研究，一组接受手册化治疗方案，另一组接受常规治疗。

结论

显然，所有人都有人格，这体现在他们思考、感受、行为以及与他人相处的特征性方式上。对有些人来说，这些特质会导致相当程度的痛苦和／或损害，从而构成人格障碍。已有大量研究积累，帮助人们理解某些人格障碍（即反社会型、分裂型、边缘型、依赖型和自恋型）的病因、病理和／或治疗，但对其他一些人格障碍（例如表演型、分裂样和偏执型）的研究则没有那么多。然而，研究者和临床医生现在正转向对人格障碍更具维度性的理解，即把每种人格障碍理解为一般人格结构的一种适应不良变体，从而把人们对一般人格功能的全部认识，用于理解这些适应不良的变体。

外部资源

Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5)

https://www.appi.org/products/structured-clinical-interview-for-dsm-5-scid-5

Web: DSM-5 website discussion of personality disorders

http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/PersonalityDisorders.aspx

讨论题

1. 你认为有哪些人格障碍，或者其中某些具体特质，有时是好的或有用的吗？
2. 如果一个患有人格障碍的人犯了罪，社会应当如何正确应对？例如，符合反社会型人格障碍的诊断标准，是否会或是否应当减轻（降低）一个人犯罪的责任？
3. 根据你对人格障碍及其各自所包含特质的了解，你认为是否有某种人格障碍在一种性别中比另一种性别更可能被诊断？为什么？
4. 你认为人格障碍最好被理解为一组适应不良的人格特质，还是认为人格障碍患者身上还涉及更多的东西？
5. 作者提出以克莱德·巴罗（Clyde Barrow）作为反社会型人格障碍的例子，以布兰奇·杜波依斯（Blanche Dubois）作为表演型人格障碍的例子。你能想到媒体或文学作品中哪个人物至少具有自恋型人格障碍的某些特质吗？

术语表

Antisocial 反社会型

一种普遍存在的无视和侵犯他人权利的模式。这些行为可能具有攻击性或破坏性，可能涉及违反法律或规则、欺骗或偷窃。

Avoidant 回避型

一种普遍存在的社交抑制、能力不足感以及对负面评价过度敏感的模式。

Borderline 边缘型

一种普遍存在的人际关系、自我形象和情感不稳定，以及明显冲动的模式。

Dependent 依赖型

一种普遍而过度的被照顾需要，导致顺从和依附行为以及对分离的恐惧。

Five-Factor Model 五因素模型

用于描述人类人格的五个宽泛领域或维度。

Histrionic 表演型

一种普遍存在的情绪过度和寻求关注的模式。

Narcissistic 自恋型

一种普遍存在的夸大（在幻想或行为中）、需要赞赏和缺乏共情的模式。

Obsessive-compulsive 强迫型

一种普遍存在的专注于秩序、完美主义以及心理和人际控制的模式，以牺牲灵活性、开放性和效率为代价。

Paranoid 偏执型

对他人普遍存在的不信任和猜疑，以至于把他人的动机解释为恶意的。

Personality 人格

思考、感受以及与他人相处的特征性的、惯常的方式。

Personality disorders 人格障碍

人格特质导致显著的痛苦、社会功能损害和／或职业功能损害的情况。

Schizoid 分裂样

一种普遍存在的脱离社会关系、在人际情境中情绪表达范围受限的模式。

Schizotypal 分裂型

一种普遍存在的社交和人际缺陷模式，特征是对亲密关系感到强烈不适且建立亲密关系的能力下降，以及知觉扭曲和行为古怪。

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